Formulario evento
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Nota: Antes de diligenciar el formulario leer la sección al final del formulario que dice, información importante.
Información importante
Por favor describa a continuación lo sucedido en el evento adverso, señalando información relevante del paciente, por ejemplo, el paciente maneja diversos tratamientos señalando el nombre-concentración-vía de administración-frecuencia, en la que se usa cada uno de los medicamentos.
Por favor indique si es un paciente con diversas patologías. Por favor indique si el evento adverso surge tras la administración de una dosis del medicamento, se suspende el medicamento y desaparece el evento, y se administra nuevamente el medicamento y aparece de nuevo el evento adverso. Por favor indique si fue administrado algún medicamento durante el evento adverso, ya sea como terapia adicional o como alternativa para los síntomas del evento.